体检发现10mm以下磨玻璃结节是癌症吗？这个“四增”要素才是关键！
随着人们体检意识的增强和CT技术的普及，“肺结节”的检出率越来越高。一旦发现磨玻璃样肺结节，往往会让人联想到见「磨」就恐:是肺癌吗？要不要跟进？适当的后续多久？有些病人做了电脑断层扫描，看到了「分叶、毛刺征」等会紧张.这些都代表癌症吗？
11月4日《呼吸界》《名医对话》特邀复旦大学附属华东医院的，影像学大师教授即张教授从多个维度告诉我们，肺癌有一个阶段，是但无症状，无毒，发展缓慢。如果我们抓住这个阶段，81岁高龄的张国桢教授.这是「东方神眼」阶段，其特征是磨玻璃样肺结节小于10毫米。抓住这个低于10毫米的结节标记就是懒癌阶段
5年生存率非常高，可达100%微小肺癌
在国际上，提高肺癌5年生存率的一个关键所在。和10毫米的结节需5~10年的生长期，被认为是早期肺癌，其中0期1 cm以内肺癌也叫也是肺癌早发现的关键期,1期肺癌叫「早期肺癌」定位3厘米以内.因为无淋巴转移.如果没有淋巴结转移，原位腺癌.但是如果是微浸润腺癌有早期肺癌，
虽然早期肺癌很小，瘤体仅在1cm范围内，但经历了很长时间。单个癌细胞通过血管进入，增殖发育成直径1cm、重量1 g的原位癌和微浸润癌，大约需要5~10年的时间，这一时期在早期是一个小的、无病的阶段，因此可以称为无症状、无害、缓慢发展的瘤体大小都是在5毫米到10毫米之间，即仅在1cm的范围内，故又称微小癌.组织学，由于原位癌无浸润能力，故将其与非典型腺瘤样增生一起归为浸润前病变，即良性阶段。因此，5年生存率非常高，可以达到了98%~100%不能再呆下去了，也不能再等下去了。
IA2-3期5年生存率就不那么理想了，明显的下降到84%，IIA期 5年无病生存率 46，IIB期 36，更低了。懒癌
那么，如何判断10 mm以下的肺结节是不是小肺癌呢？
张国振教授提议1厘米即10毫米作为微小肺癌的临界值磨玻璃结节一旦出现四增表现，
在磨玻璃结节的长期随访过程中，只要结节增大，就比原大小大两毫米以上。有实变，也就是说有高密度的白色病灶。有增强，结节内血管增强。最后是增厚。什么事？是肿瘤血管增厚。有这样一个四增基础，就是小肺癌的影像学特征，这是早期肺癌的特征。
高度警惕早期肺癌
很多人的CT报告里有“分叶、毛刺、空洞”之类的字眼，让人害怕。这些专业术语代表癌症吗？
张国振教授介绍了如何区分这个肺结节和肉芽肿？还是结核结节？或者肺癌，最重要的是看有没有血管进入结节，不要区分分叶征和毛刺征。肺结核可有毛刺病，肺结核可有分叶征。肉芽肿也可以存在，但肉芽肿和结核瘤都没有肿瘤血管，因为只有肿瘤细胞分泌这种血管生成因子。
在肿瘤体积小于2mm的早期生长阶段，即使没有血管，肿瘤也可以通过扩散从周围组织获得营养和氧气；实体瘤直径大于2mm时，需要诱导新血管获得血供，否则肿瘤会缺血坏死。随着肿瘤体积的增大以及肿瘤营养和氧供应的不足，肿瘤细胞会被诱导释放多种四增：增大，增密/实，增强，增粗（肿瘤血管）。VEGF/VPF/EGF，从而引起血管内皮细胞的形态学改变、迁移和增殖。之后可持续刺激肿瘤周围的微血管，长出毛细血管芽，与肿瘤内的微血管形成丰富的血管网，相互连接。有了这样的基础，达到了微侵袭腺癌的西方诊断标准。
结节内血管越多，危险程度越大，癌转移风险越高血管生成因
大多数肿瘤细胞穿透血管，渗入血液，形成远处转移，少数可渗入周围间质。即使是早期(Ia1期)肿瘤，即微侵袭性腺癌期，也有癌症转移的风险。
“因为容易形成转移，这些肺泡隔和小叶间隔富含淋巴管和静脉，所以很容易转移。张国振教授认为肿瘤可以向内渗透，但不能向外。甚至肿瘤细胞也可以通过血管壁进入血管内部的血液，占很大比例。即使是四五毫米的小肺癌，两三年后也能形成血液转移，渗入血液。
CT 1的横截面图
张国振教授引用了一个临床案例。从上图可以看出，右下肺肌基有一个非常小的4~5 mm的磨玻璃病变。能马上确诊为癌症吗？张教授说没有，因为没有看到血管和气管的充气迹象，只能诊断为毛玻璃病变。但图像经过后处理后，结节被放大，当你看到血管直接进入结节时，就可以马上做出决定。这是子,但不要害怕，它正处于休眠期，而肿瘤正在沉睡。不会伤害你，也不会成为恐怖分子，但现在至少是个坏分子。
CT 2的横截面图
这是另一位肺癌患者的CT横断面。从这个CT横断面，我们可以看到右下肺外肌的底部有一个磨玻璃样病变。能诊断为癌症吗？不能。但是经过图像后处理和增强扫描，我们可以看到这条血管进入了磨玻璃结节。在磨玻璃结节的中间有一个高密度的白色浸润性病灶，所有这些都显示出来了，但都在5毫米以下。因此，可以清楚地告诉患者，这是上图为肿瘤血管生成过程：，需要手术。由于微浸润性腺癌的分期是一个快速上升的时期，其高危程度明显增加。因为如果继续发展下去，那么这么大的肿块就会迅速发展，那么很多血管就会迅速生长，马上就会形成转移。血管越多，转移的可能性越大。
张国振教授介绍，上述两种情况，一种是原位癌，另一种是微浸润癌。肺癌从原位癌转化为微浸润癌后，由于肿瘤血管的增殖和增殖，进入快速生长期。从含100万癌细胞的1mm3癌组织，1~3年内肿瘤可由1cm增加到2~3cm，重量由1g增加到100~300g。肿瘤最大直径增加1cm的患者预后会更差。一旦进入浸润期，转移的概率就会显著增加，所以休眠潜伏启动生长发展成熟具渗透性良好途径 （即肿瘤细胞进入血液循环、发生转移的良好途径）。
原位癌
除了观察肿瘤血管外，纯磨玻璃结节的微浸润腺癌对判断肿瘤的良恶性有一定的参考价值。早发现、早诊断至关重要！
在肺部微小结节的动态随访中，纯磨玻璃结节密度的风险值范围为：
CT值在-500 ~-400 Hu范围内，呈递增趋势，表明恶性概率增加，处于危险区。
CT值在-600 ~-500 Hu范围内，说明恶性概率低，处于中间灰度区；
CT值在-700 ~-600 Hu范围内，说明是良性阶段，处于安全区。
CT值范围也是判断结节良恶性的参考之一
“一旦发现肺结节，多长时间随访比较合适？
“医生总让我3个月6个月复查。复习什么时候结束？
张国振教授说，随访时间往往是患者最焦虑的问题。他引用了两位男性患者的例子，这两位患者在临床上都已经71岁了。
左图一位71岁的男性经过一年的随访，从颗粒结节变为腺癌。原因是什么？肿瘤血管粗大。在同一张右图中，另一名71岁的男性在右中叶有一个非常小的磨玻璃样病变，经过6年的随访，它变成了微侵袭性腺癌。什么原因？外周血管不丰富，不产生肿瘤血管。
因此，张国振教授说，当病人遇到关于随访时间的问题时，他会明确告诉病人，三年内会改变。所以对于这种纯磨砂玻璃病变，如果CD值在-600 ~-700范围内，一年复查一次就足够了，不需要3个月6个月，因为处于休眠期的休眠状态。
三年不改的话，一定要随访六年。六年不改，你心里就有底了。80%不一定是肺癌，但20%不能排除，最好随访9年。九年后，你可以完全将其排除在你的监视之外，让病变无罪释放。在过去的9年里，已经看到肿瘤血管很少长出。
平均CT值
主任医师，教授，曾任复旦大学附属华东医院影像科主任，现为肺结节诊疗中心、疑难疾病影像阅读中心主任。中国医学影像技术研究协会放射分会主任。获国务院特殊津贴、中央卫生保健委员会荣誉奖、2016年中央卫生保健先进个人、2017年上海市五一劳动奖章、上海市十佳医生、上海市慈善医生称号。先后发表中英文论文90多篇，在上海获得多项科技成果和医疗卫生研究成果奖励。在2002年和2006年，在芝加哥举行的第88届RSNA年会和在美国圣地亚哥举行的SPIE年会上，与中国科学院技术物理研究所合作的一个项目获得了infoRAD奖(优等生)。作品包括：《实用胸部CT诊断学》、《胸部CT鉴别诊断学》、《多层螺旋CT冠状动脉成像》、《心脏及冠状动脉CT成像》、《微小肺癌—影像诊断与应对策略》(中英文版本)等。
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排版：大本钟
